关于新型冠状病毒感染病人住院麻醉科重症监护室

（AICU）床旁超声辅助诊疗参考方案

（ 南京市第一医院 麻醉疼痛与围术期医学科 第1版 2022.01.09 ）

执笔：斯妍娜 韩流 谢欣怡 审校：史宏伟

我国对新冠病毒感染从2023年1月8日起正式实施“乙类乙管”，工作重心从“防感染”转到“保健康、防重症”。新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫或接触传播，人群普遍易感，尤其在老年患者、机体免疫力低下的肿瘤化疗期间患者或器官移植后患者以及合并基础疾病患者，一旦感染新冠病毒，其重症率较高。新冠病毒感染的重型或危重型患者常合并急性呼吸窘迫综合征、心血管并发症、脓毒症/脓毒性休克、胃肠道出血、急性肝肾损伤等多种并发症，精准监测和及时的对症治疗是提高救治成功率的重要保障[1]。

床旁超声被誉为临床医师的“听诊器”，己在急诊科、ICU和麻醉科广泛应用。床旁超声具有无创、可反复且快速准确的优点，有助于临床医师快速做出临床决策。随着超声技术的发展，床旁超声在提高重症患者血流动力学监测水平、降低并发症发生率和死亡率方面具有独特优势[2]。因此，床旁超声在危重症新冠病毒感染患者的治疗与管理中展现出其独特的价值。在新冠病毒感染的发病阶段通过床旁超声进行最直接的观察，评估危重患者心肺功能、 指导液体治疗和机械通气、确定深静脉血栓形成和继发性肺血栓栓塞的存在等。床旁超声在实时监测重症患者病情、推进可视化精准诊疗方面发挥着重要作用[3]。

一、重症心脏超声检查

1. 经胸心脏超声

体位：心脏超声检查常使用相控阵探头。探头扫查的常用部位为胸骨旁、心尖和剑突下。见图1。如病情允许，首选左侧卧位（使心脏尽量贴近胸壁以减少肺气干扰），患者左倾斜30〜45°卧位，左手臂放置于头后；这种姿势可使患者心脏向前移动，并打开肋间隙。病情危重，不能侧卧位则取仰卧位[4]。

图1

胸骨旁左心室长轴切面：胸骨旁左心室长轴切面扫查时，将探头放于胸骨左缘第2〜4 肋间，距胸骨旁1cm左右。超声切面见图2A。胸骨旁左心室长轴切面可探查：心包积液; 左右心形态；左室壁厚度；左室流入和流出道血流；左室收缩与舒张末经线变化（可计算 EF）；二尖瓣；主动脉瓣（根部与窦部）；三尖瓣。当左心室收缩功能正常时，视觉评估方法：（1）左心室心内膜向心运动；（2）心肌所有阶段增厚＞40%；（3）舒张期二尖瓣尖端与室间隔距离＜1cm。当左心室收缩功能降低时，心内膜移动减少，心肌增厚降低（＜40%）, 舒张期二尖瓣尖端与室间隔的距离增加（＞1cm）。

EF的测量：M超，取样线置于二尖瓣瓣口，垂直于室间隔[4]。见图2B和C。

图2

胸骨旁左心室短轴切面：在左室长轴切面基础上，顺时针旋转探头90度，探头标志朝向左肩。超声切面见图3。胸骨旁左心室短轴切面可探查：心脏收缩功能；左室壁收缩协调性；左心腔收缩末与舒张末面积，可计算面积变化分数（FAC）；肺动脉（瓣），三尖瓣，有无分流。视觉评估方法：（1）评估左心室收缩功能：该切面呈同心圆样运动，正常情况下左室室壁增厚率及左室内径变化率约50%。（2）评估容量：评估左心室乳头肌水平舒张末期面积，8〜14c㎡。（3）评估左心室舒张功能：①左心室室壁厚不厚？舒张末期＞1cm,表示 舒张功能差；②左房大不大？④舒张末期＞4cm,表示舒张功能差；⑤左心室收缩功能差, 间接反映舒张功能下降[4]。

图3

心尖四腔心切面：探头放在心尖搏动附近，即男性乳头下方，女性第5肋间左锁骨中线 内侧1〜2cm。探头标志朝向患者左肩。超声切面见图4A。如果将探头稍向上倾斜，即能打出心尖五腔心。视觉评估方法：评估右心收缩功能：测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）, 正常值为22〜24cm,低于16 cm时提示右心室收缩功能降低。见图4B。心尖四腔心切面可探査：心包积液；心脏形态；心腔大小比例；二尖瓣、三尖瓣瓣膜及跨瓣血流，有无明显分流[4]。

剑突下四腔心切面：患者取仰卧位，膝盖微屈以放松腹部，探头放在剑突下指向左肩， 探头的标志朝左侧。超声切面见图5。剑突下四腔心切面可探査：心包积液；心脏形态；心腔大小比例；左右心功能；二尖瓣、三尖瓣瓣膜及跨瓣血流，有无明显分流[4]。

图4

图5

剑突下下腔静脉长轴切面：患者取仰卧位，探头放在剑突下，探头标志朝向头侧。经下 腔静脉可评估患者的容量状态和容量反应性。超声扫査方法：在下腔静脉汇入口远心端2 cm 处测量下腔静脉(IVC)内径，在M型模式下记录1〜2个完整的呼吸周期，测出下腔静脉 内径随呼吸改变的最大值和最小值，自主呼吸时，下腔静脉变异度(∆IVC)=［呼气末IVC 内径(IVCmax)一吸气末 IVC 内径(IVCmin)］/IVCmaxX100%。见图 6[5]。IVC<2.1cm, ∆IVC >50%, 提示对应的中心静脉压值为0〜5mmHg；IVC>2.1cm, ∆IVC <50%,提示对应的中心静脉压 值为10〜20mmHg［6］。机械通气状态下，计算IVC扩张指数(dIVC)=(吸气末IVC内径一 呼气末IVC内径)/呼气末IVC内径xl00%。1.5cm≤IVC≤2cm提示容量状态正常，IVC＜1.5cm提示容量不足，IVC>2cm提示容量过负荷［7］；dIVC>18%提示有容量反应性，dIVC<18% 提示无容量反应性［8］。

图6

2. 观察心包积液：如有心包积液，可在剑突下心尖四腔心切面（图7A）、胸骨旁左心 室长轴切面（图7B）、胸骨旁左心室短轴切面（图7C）和心尖四腔心切面观察到（图7D）［4］。

图7

3. 快速评估心脏基础状态：心脏基础状态可釆用“0.5—5”的方法进行快速评估。“0.5” 表示右室游离壁厚度（简称右室厚度）：取剑突下四腔心切面，测量时相为舒张期。正常值：右室厚度≤0.5cm。右室厚度＞0.5cm表示右室增厚，为慢性病变。见图8A。"1"表示左室厚 度：取胸骨旁左心室短轴切面，测量时相为舒张期。正常值：左室厚度Wlcm。左室厚度＞lcm 表示左室肥厚，为慢性病变。见图8B。"2”表示右室流出道：取胸骨旁左心室长轴切面， 测量时相为舒张期。正常值：右室流出道直径≤2cm。右室流出道直径＞2cm表示右室扩张， 提示后负荷增高。但右室是唯一可以急性扩张的心室，故右室扩张可以急性变，也可以慢性变。见图8C。"3”表示右室直径：取心尖四腔心切面，测量时相为舒张期。正常值：右室 三尖瓣环上方宽度≤3cm。右室三尖瓣环上方宽度＞3cm表示右室扩张，提示后负荷增加， 不能提示急慢性病变。见图8D。“4”表示左房直径：取胸骨旁左室长轴切面，测量时相为 收缩期。正常值：左房直径≤4cm。左房直径＞4cm表示左房扩张，为慢性病变。见图8E。“5”表示左室直径：取胸骨旁左室长轴切面，测量时相为舒张期。正常值：左室直径≤5cm。左室直径＞5cm表示左室扩张，为慢性病变。见图8F。

图8

4.休克的评估：新型冠状病毒感染患者可能会导致休克，常常是由于重型或者是危重型导致的脓毒性休克。患者岀现休克之后，临床医生要想方设法寻找休克病因，然后针对性治疗。床旁超声检查是无创的、可重复的，在诊治休克方面具有无可替代的优势。超声导向的休克快速诊断（RUSH）方案可快速识别休克类型。目前经典的休克分类有低血容量性休 克、心源性休克、阻塞性休克及分布性休克。以上休克判断起来可能会很复杂，多种休克的表现可以类似，比如心包填塞、心源性休克、脓毒症合并心肌顿抑患者都可以岀现颈内静脉扩张和呼吸窘迫。

RUSH方案简单易学，分为三步：（1）评估泵功能（pump）：是否存在心包积液、心包填塞；通过评估左心室功能来推断心脏整体功能，是否存在节段性室壁运动异常；查看左右心比例情况，右心室是否扩张。（2）评估血容量状态（tank）：下腔静脉直径和变异性；左 心室和右心室的充盈度；血液循环是否有严重的液体外漏。（3）评估大血管（pipes）：动脉系统：查看胸主动脉和腹主动脉有无动脉瘤等病变，查看主动脉根部、降主动脉、腹主动脉 等有无夹层病变；静脉系统：主要查看股静脉和胭静脉有无深静脉血栓［9］。

二、胸腔、腹腔和盆腔扫查

1. 腹腔扫查

（1） 肝肾间隙：釆用曲阵探头，探头放在右侧腋中线9 — 11肋间，探头标志朝向患者右肩， 探头可略向上倾斜。见图9。

（2） 脾肾间隙：釆用曲阵探头，探头放在左侧腋后线6—9肋间，方向标志朝向患者左肩， 探头可略向上倾斜。见图10。

图9

图10

2. 盆腔扫査：探头放在耻骨联合上方，方向标志朝向患者右侧。见图11［10］。男性扫査部位为膀胱直肠陷凹；女性扫查部位为子宫直肠陷凹。

图11

3.胸腔扫査：在肋膈角(左右两侧)观察胸腔积液。见图12。

图12

三、肺部扫查

根据肺部改良床旁肺部超声评估方案方案(BLUE-plus )［11］,肺部超声5个检查点包括：上蓝点、下蓝点、膈肌点、PLAPS点、后蓝点，双肺共10个点。上、下蓝点：将双手平放 前胸壁，两手拇指重叠，上方手的小指紧靠锁骨下缘，指尖在胸骨正中，下方手的小指大约 在肺的下前缘（对应膈肌线），双手所覆盖的区域相当于单侧肺区；上方手第3、4掌指关节 处为上蓝点，下方手掌中心为下蓝点。见图13A［12］。后蓝点：肩胛下线和脊柱旁线围成的区域。膈肌点与PLAPS点：下方手的小指边缘指示膈肌线，膈肌线与腋中线的交点为膈肌点，下蓝点水平向后延长线与腋后线的交点为PLAPS点。见图13B［12］。

图13

肺部超声的基本征象：

胸膜滑动征（S）：脏层胸膜随着呼吸运动与壁层胸膜形成相对运动，M模式下表现为 “海岸征”。在某些疾病情况下，如气胸，两层胸膜之间存在空气，可以出现胸膜滑动征消 失,M模式下表现为“平流层征”，M超的图像从近场到远场都表现为平行线，也称为“条码征［11］。A线：见于胸膜下有气体时，从胸膜线开始可以观察到与胸膜线平行、重复的数条高回声线，也称“水平伪影”［11］。见图14A。B线：肺组织中液体量增加，超声在气体和水的界面上产生强烈混响而形成的征象。见图14B［12］和C。

图14

肺实变（Lung Consolidation）（C征象）：肺组织含气量明显减少或消失，超声波可以穿透，超声图像可表现为肺的“肝样变”；当实变的区域内有多个点状或支气管的线状高回声， 称为“支气管征”。见图15A和B［12,13］。

肺点（Lung Point）：发生气胸时，M模式下海岸征与条码征之间的临界点称为肺点，是诊断气胸的特殊超声征象。见图15C［12］。

四、肺栓塞筛查

COVID-19病毒感染可能影响凝血功能，导致患者出现高凝状态，是发生深静脉血栓以及肺栓塞（PE）的高危患者。且重症患者因低血压、休克、昏迷、ICU内镇痛镇静及长期卧床等因素，出现静脉血液回流减慢、血流淤滞，进而增加深静脉血栓形成的风险，甚至出现血栓脱落导致致死性PE的可能。PE的临床表现不特异，其诊断成为临床医生面临的一项难题。目前肺栓塞诊断的金标准仍然是CT肺动脉造影（CTM）。经胸床旁超声能够发现与血流动力学不稳定相关的右心系统应变、肺动脉内血栓、右心系统内栓子以及肺内梗死及胸腔积液［14］。

在血流动力学不稳定（合并休克或低血压，即高死亡风险）的疑诊PE患者中，如果不能进行CTPA检査，则进行经胸心脏超声评估，寻找右心室应变增加的超声征象：如在心尖四腔心切面观察到右心室增大和右心功能障碍（TAPSE<16cm）,在胸骨旁短轴切面观察到室间隔扁平，正常圆形左心室变为“D”字形；同时，由于右心功能障碍导致静脉回流受限， 在剑突下下腔静脉长轴切面观察到下腔静脉呈现扩张而固定。见图16［15,17］。如果结果是阴性，则除外PE,但需寻找其他导致血流动力学不稳定的原因；如果结果是阳性,则进行CTPA 检査确诊或直接给予PE的特异性血管再通治疗；而对于无血流动力学不稳定（未合并休克或低血压，即中、低死亡风险）的疑诊PE患者中，行血管超声和肺部超声检査。血流动力学稳定的患者行经胸心脏超声检査有可能发现右心系统内的血栓直接征象，或右心室受累但功能尚在代偿范围的超声征象［14］。

注：A：在心尖四腔心切面扩张的右心室；B：在胸骨旁短轴切面扁平的室间隔弓形突向左心室，左心室变 为“D”字形；C：在心尖四腔心切面运用M模式测量TAPSE<16cm；D：在剑突下下腔静脉长轴切面下腔 静脉扩张固定

五、胃肠超声

胃肠超声在评估胃内容物、指导肠内营养、评估与了解胃肠功能中有着重要意义［18］。

1. 探头及体位选择：采用低频曲阵探头，标准腹部模式，半坐位或右侧卧位为评估胃窦和胃体的最佳体位。胃超声探头放置位置：胃窦、胃体、胃底，滑动扫査，调节深度、增益及焦点位置，获取最佳图像。见图17A［19］。

2. 超声评估胃内容物：体位：评估同一患者，建议保持相同体位，床头抬高30度左右， 患者右侧卧位，有体位限制时，采取半坐卧位。评估切面：可通过胃窦短轴切面、胃底切面评估胃内容。胃窦单切面法的超声图(矢状位)和示意图，见图17B、C［19］。

定性评估胃内容物：排空胃，胃窦显示为并列的前后壁的扁平图像。在矢状面下，胃窦显示为卵圆形的“牛眼”图像；胃液、水、苹果汁、黑咖啡、茶都显示为低回声或者无回声， 伴随空气会形成星空影像；固体食物早期会形成“磨砂玻璃”的外观，最后形成囊实性影像。

半定量评估胃窦面积：胃窦横截面积可以通过测量两垂直距离以及圆形面积的公式计算: 胃窦横截面积(CSA) = （D1xD2xπ）/4, Dl=胃窦横截面前后轴的直径，D2=胃窦横截面头尾向直径。见图18［20］。或者可以通过自由追踪表记的方法计算CSA。

根据CSA评估胃残余量(GRV),调整肠内营养方案：每6小时通过床旁超声监测右侧卧位下的CSA,然后利用年龄和CSA的对照表得岀GRV。GRV<200ml时，维持原速度或每6小时增加20ml营养液，直至达到每日营养目标速度(<120ml/h)；当200500ml时，考虑空肠营养。见表1［21］。

3. 超声引导下胃管置入过食管幽门：超声引导胃管置入需除外胃潴留的重症患者。置管方法：建议置管前禁食6〜8小时，提早给予胃动力药物，将床头抬高40°，按常规胃管置入方法将胃管头端置入胃腔，双人听诊法确认位置，超声探头置于剑突下，指示点朝向患者头侧，找到幽门后探头逆时针旋转90°找到胃腔长轴，超声影像可观察到金属导丝声像， 操作者将胃管继续缓慢置入，超声探头跟踪了解胃管位置，缓慢旋转导丝并推送胃管。如见胃管呈伸直位进入幽门并顺利前移，同时置管者有落空手感，则明确提示胃管己进入十二指肠，调整探头位置，显示十二指肠球部，可见导丝线状强回声，继续向前推送至预计深度即可。见图19［22］。如无上消化道使用禁忌的患者，在置管过程中可经鼻肠管尾端缓慢注入灭菌水，以获得更好的声窗。

4.超声动态监测胃肠功能

超声评估胃动力：超声评估胃排空时间来评价患者胃排空功能。胃排空时间是以300ml 温开水快速充盈胃腔，通过胃窦单切面法每5min观察胃内液性暗区，直至消失的时间。超声胃窦单切面法测定空腹胃窦运动指数（MI）：温开水快速充盈胃腔，连续记录充盈后6min 内的胃窦收缩次数，以每2min胃窦收缩次数记为胃窦收缩频率（ACF）,测量胃窦最大舒张 （S舒张）和收缩（S收缩）时的面积，计算胃窦面积变化（∆S）= （S舒张一S收缩），计算胃窦收缩幅度（ACA）=∆S/S舒张，MI=ACFxACA。根据MI设置肠内营养液的速度。当MI≤0.4时，肠内营养液的速度设置为20〜30ml/h,；当0.40.8时，肠内营养液的速度设置为70ml/h,并根据患者情况逐渐增加至目标速度，当患者出现喂养不耐受时停止肠内营养。

超声评估肠功能：床旁超声可通过肠道宽度、厚度、活动度来评估肠功能。然而肠道超声检査受气体影响较大，且小肠的位置不固定，其探査方法与体表定位有待规范统一。宽度 评估:小肠在未加压时,其宽度的测量往往指肠壁黏膜面至对侧肠壁黏膜面回声之间的距离；其中小肠（空、回肠）内径一般小于3cm,大于3cm可判断肠管扩张；结肠内径一般小于 5cm,大于5cm可判断肠管扩张。厚度评估：肠壁厚度指肠壁浆膜面至黏膜面之间回声的距离。其中小肠厚度正常为2〜3mm,大于3mm可诊断小肠壁增厚；结肠壁厚度约3〜4mm, 大于4mm可考虑结肠壁增厚。活动度评估：正常情况下，可通过肠道内气体的“爬行气征” 或内容物的运动判断肠管蠕动。另外，需注意移动探头时对肠管的压迫造成的肠蠕动。重症患者因炎症、缺血等疾病，可出现肠壁增厚、肠腔充盈，甚至合并腹腔游离积液。此外，由于手术、疾病、大剂量镇静药或肌肉松弛药的应用，肠蠕动可能减弱或消失。见图20［23，24］。

六、呼吸机相关膈肌运动评价

机械通气是重症患者呼吸支持的重要手段，但机械通气同时可引起膈肌肌纤维结构改变和收缩力的降低，称为呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）。VIDD是导致重症患者难以撤离 呼吸机的重要原因之一，可引起机械通气时间延长，增加呼吸机相关性肺炎等并发症，最终导致患者住院时间延长、住院费用增加及病死率增加［25］。对于接受机械通气患者，每日给予膈肌超声动态评估，是筛査膈肌功能的良好方案。超声引导下的膈肌运动评价主要从膈肌 移动度及厚度两个方面来评估。膈肌移动度（DM）,代表膈肌吸气时走过的位移，膈肌移动越多，肺容积扩展就越多,从而吸入肺内气体就越多，可代表肺通气能力。膈肌厚度（DT ） 可评估膈肌是否发生萎缩。

1. DM测量：平卧体位，将脾脏或肝脏作为透声窗，凸阵探头置于肋下，并且位于腋前线和腋中线之间,探头标志指向外下方，脾门或肝右叶位于图像的中间,膈肌显示为高回声。切换到M型超声，将采样线垂直于膈肌后部，显示膈肌运动轨迹，吸气时下移靠近探头， 显示向上的轨迹，呼气时相反。测量曲线最低点至最高点的距离，即DM值。见图21。平静呼吸时为0.9〜2cm,用力深吸气可达7〜10cm,低于0.9cm时可提示膈肌功能障碍。

2. DT测量：线阵探头置于腋前线第7〜8肋间，探头标志指向患者头侧，在2D模式下可见两条高回声的胸膜层和腹膜层以及中间无回声的肌肉层，即为膈肌。选择M模式，将釆样线垂直于膈肌，显示膈肌厚度沿着测量线呈周期变化，冻结图像。膈肌的厚度为胸膜层和腹膜层之间的距离，测量吸气末的膈肌厚度(DTei)和呼气末的膈肌厚度(DTee）见图 22。正常膈肌厚度为22〜28mm,膈肌麻痹患者膈肌厚度在13〜19mm,当呼气末膈肌厚度低于20mm提示膈肌萎缩可能。然而，仅测量膈肌厚度可能混淆急性麻痹的膈肌和正常的膈肌，也可能把体重偏低正常人的膈肌误认为是膈肌萎缩。临床上常通过膈肌厚度分数来评价膈肌的功能状态。厚度分数=(DTei-DTee) /DTei。平静吸气时，膈肌厚度分数在20〜36%范围内视为正常，而隔肌麻痹患者的厚度分数远远低于正常人。

七、超声评估膀胱充盈及导尿管位置

重症患者生命体征不稳定，病情变化快，需要长期留置导尿管。超声检查对重症患者的膀胱评估，有助于缩短尿管留置时间和降低拔除尿管后并发症的发生率。膀胱超声评估亦可指导导尿过程，判断导尿管位置。超声扫查方法：患者仰卧位，暴露下腹部，将探头横置于耻骨联合上方1cm左右，探头标记点朝向患者右侧，由上向下横断面扫查，可以清晰显示膀胱顶部至尿道内口的膀胱全貌。在插入导尿管过程中，超声监测下导尿管呈特征性的双线状或线状稍强回声。导尿管见尿液流岀且无明显血块提示导尿管进入膀胱，将导尿管再深入 5cm后注射生理盐水扩张气囊固定，此时超声可见气囊环状强回声及穿过气囊的导尿管的线 状强回声，整体呈单个穿葫芦状。见图23［26］。

八、超声引导动静脉穿剌

动静脉置管在抢救危急重症患者中起到关键性作用。动静脉置管的成功率与操作者经验密切相关。对于严重容量不足、血管解剖畸形、循环不平稳等患者，穿刺成功率降低，并发症増多。而超声引导下动静脉置管全程可视化，能够提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，提高患者的舒适度。

1. 超声引导中心静脉置管：中心静脉置管路径包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等。以颈内静脉为例介绍超声引导穿刺方法。平面外穿刺法最为常用。釆用线阵探头扫查颈内静脉：将探头置于右颈部环状软骨水平，观察到颈内静脉和颈总动脉（分辨困难时可通过超声多普勒或探头施压法区分动静脉），并通过左右、头尾侧四个方向移动探头将目标血管置于屏幕的正中央，并于体表标记穿刺位置。倾斜探头，将声束方向指向操作者，从探头长轴的中点，与皮肤呈45°〜60°角进针,每次进针几毫米，同时精细地来回倾斜探头持续追踪针尖， 确定针尖显示在屏幕上，直至针尖能被看到压陷颈内静脉，突破并进入血管。当穿刺针进入颈内静脉后，置入导丝来引导置管。见图24［27］。

2. 超声引导外周静脉置管：对于外周静脉穿刺置管困难的患者，超声引导可提高置管 的成功率。上肢静脉多选择肱静脉、头静脉、贵要静脉等作为目标血管。超声引导外周静脉穿刺最为常用的是平面外穿刺法。以肱静脉为例，使用线阵探头，深度以2〜2.5cm为宜。将目标血管显示在超声图像中间，静脉穿刺针在超声探头的远端刺入，穿刺点与探头的距离大致等于血管深度，进针角度45°，缓慢推进穿刺针，同时倾斜探头保持针尖在超声视野中始终可见。当针尖进入血管见到回血时，进针角度减小，然后将穿刺针套管推进血管。见图25［28］。

3. 超声引导动脉穿刺置管：平面外穿刺法最为常用。以桡动脉为例，深度调节至2〜 3cm,探头扫描动脉血管短轴，可见血管圆形声影。将线阵探头的中央对准血管圆形声影的中心，以距离超声探头3〜5mm皮肤为进针点，以45〜60°角进行穿刺，始终调整探头保证针尖在屏幕上清晰显影。当针尖刺破动脉时，可见血管圆形声影中出现小白点（针尖），继续进针并根据小白点在血管内的空间位置，调整穿刺针使小白点位于血管中央后，将探头向前臂近端侧移动（远离穿刺针的方向）直至小白点消失，继续缓慢向前推进穿刺针，直至超声图像上再次看到小白点，调整小白点位于血管中央，重复此过程，连续移动超声探头2〜4次，直到针尖在梯动脉管腔内始终可见，保持留置针内针芯位置不变，向前推进套管，其后撤出针芯，连接压力传感器套件。见图26［29］。

九、超声在气道评估中的应用

1.困难气道的评估：气道评估是气管插管前的重要步骤，直接关乎新冠病毒感染重型患者的安危。超声技术测量颈前软组织可以较好的预测肥胖患者采用喉镜插管的困难度，将线阵探头置于肥胖患者的甲状舌骨膜水平测量颈前的软组织厚度。甲状软骨、声带、环甲膜、环状软骨超声影像见图27［30］和28［31］。有研究认为软组织厚度＞2.8 cm可以作为预测困难气道的阈值［32］。肿瘤、脓肿及会厌炎等咽喉部疾病患者在气管插管前，使用超声评估气道的价值不可低估。

2.预测气管导管型号：气管插管前应预测气管导管型号，作为上呼吸道最狭窄部位的环状软骨，釆用超声技术测量其横径是一种可靠的方法。首先将超声探头置于颈前部横轴平面，超声下识别声带后将探头向尾侧移动至环状软骨水平，在环状软骨水平测量气管横向直 径，定义为声门下直径。见图29［30］。根据公式气管导管内径=0.705 x 声门下直径一0.091,计算岀气管导管内径型号。

3.气管导管位置的确认：①气道超声：选择胸骨切迹平面，釆用横轴技术，向头侧移动超声探头。超声判断气管导管位置的常用指征包括“子弹征”、“双腔征”和“彗星尾征”。气管导管通过声门时，三角形外观的声带变为圆形或半圆形，称“子弹征”，见图30A［33］； 气管插管成功后超声下仅可见气管腔且腔内伴“彗星尾征”，见图30B［30］。如气管导管误入食管，超声可见气管和食管两个腔隙，即“双腔征”。见图30C［34］。②超声观察膈肌及胸膜的运动：超声通过显示膈肌及胸膜的运动来提示肺的扩张运动。如果气管导管位置准确，超声下可以看到双侧膈肌朝向腹部的对称运动，提示双侧肺均匀的扩张运动。如在肺-胸壁界面观察到“肺滑动征”，表明双侧均有呼吸运动，从而确定气管导管在位。见图28D［35］。

4.气管导管深度的确认：合适的气管插管深度应是导管远端距隆突2〜5cm,气管套囊近端距声带1.5〜2.5cm[36]。向气管导管的气囊里注入生理盐水取代空气，将探头置于胸骨上切迹纵轴平面，可观察到黑色无回声的液体区域及呈双轨道征的气管导管壁，从而确认气管导管套囊的位置，判断气管导管深度。见图31[34，37]。

参考文献

[1] 空军军医大学西京医院赴武汉重症医疗队.新型冠状病毒肺炎合并症处置专家建议.中国中西医结合急救杂志 ,2020,27(1): 1-5.

[2] 韩瑞辰，王建刚.床旁超声技术在围术期评估与监测中应用进展.分子影像学杂志， 2021, 44(1): 209-213.

[3] 张雅卿，傅海龙，羊黎晔，等.肺部超声在新冠肺炎重症患者中的应用.临床麻醉学杂志， 2020, 36(6): 584-588.

[4] 张运，尹立雪，邓又斌，等中国成年人超声心动图检查测量指南.中华超声影像学杂志， 2016, 25(8): 645-665.

[5] 斯妍娜，鲍红光，张晨，等.下腔静脉塌陷指数的不同阈值指导输液对预防腰麻后低血压的效果.临床 麻醉学杂志, 2018, 34(9): 837-840.

[6] 刘莹，康健，李筠璐，等.超声测量下腔静脉的研究进展.中华急诊医学杂志,2019,28(7):911-914.

[7] Bortolotti P, Colling D, ColasV〉 Vbisin B, Dewavrin E Poissy J, Gimrdie P, Kyheng M, Saulnier F, Favoiy R, Preau S. Respiratory changes of lhe inferior vena cava diameter predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with cardiac arrhythmias. Ann Intensive Care. 2018,8(1):79.

[8] 王茜，尹万红，康焰，等.经肝测量下腔静脉直径评估机械通气患者容量反应性研究.西部医学， 2019, 31(1):60-64.

[9] Estoos E, Nakitende D. Diagnostic Ultrasound Use In Undifferentiated Hypotension. 2022 Apr 28.

[10] Ormsby EL, Geng J, McGahan JP, Richards JR. Pelvic free fluid: clinical importance for reproductive age women with blunt abdominal trauma. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005,26(3):271-8.

[11] 尹万红，王小亭，刘大为，等.重症超声临床应用技术规范.中华内科杂志,2018,57(6): 397-417.

[12] Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest 2015,147(6):1659-1670.

[13] Li S, Zhang QL, Guo RJ, Lv XZ, Yang X. Quantitative evaluation and significance of ultrasound in bronchoalveolar lavage for lung consolidation in children with severe mycoplasma pneumonia. Transl Pediatr.2021, 10(9):2325-2334.

[14] 朱然，马晓春.超声诊断重症患者肺栓塞临床价值.中国实用内科杂志,2017,37(8): 694-697.

[15] Brunetti ND, leva R, Coneale M, De Gennaro L, Pellegrino PL, Dioguardi E, Bux F, Di Biase M. Massive pulmonary embolism immediately diagnosed by transthoracic echocardiography and treated with tenecteplase fibrinolysis. JThrombThrombolysis, 2009,28(2):238-41.

[16] Alerhand S, Sundaram T, Gottlieb M. What are the echocardiographic findings of acute right ven8tricular strain that suggest pulmonary embolism? Anaesth Crit Care Pain Med. 2021, 40(2):100852.

[17] Mookadam F, Jiamsripong R Goel R, Warsame TA, Emani UR, Khandheria BK. Critical appraisal on lhe utility of echocardiography in the management of acute pulmonaiy embolism. Cardiol Rev. 2010, 18(1):29-37.

[18] 赵明曦，孙建华，李奇，等.床旁超声评估重症患者胃肠功能的最佳证据总结.中华现代护理杂志, 2022,28(5): 602-610.

[19] Perlas A, Arzola C, Van de Putte P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a nanative review. Can JAnaesth. 2018,65(4):437-448.</p&